Νοσοκομεία: Η άσκηση που έσωσε ζωές από τις λοιμώξεις

Τουλάχιστον 60 θάνατοι και 500 περιστατικά λοιμώξεων μεταξύ νοσηλευόμενων ασθενών εκτιμάται ότι αποφεύχθηκαν μέσα σε λιγότερο από ενάμιση χρόνο με την εφαρμογή καλών πρακτικών πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μόλις δέκα νοσοκομεία της χώρας.

Το προσωπικό των νοσοκομείων ακολουθώντας συγκεκριμένες οδηγίες στη διαχείριση του φλεβικού καθετήρα σε νοσηλευόμενους ασθενείς, χρησιμοποιώντας το «εργαλείο» του checklist ώστε να ελέγχεται ότι έχουν γίνει όλα τα απαραίτητα βήματα στη διαδικασία, αλλά και ακολουθώντας τους κανόνες υγιεινής των χεριών, κατάφερε μέσα σε ένα εξάμηνο να μειώσει κατά 38,5% τις μικροβιαιμίες που σχετίζονται με τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Και με τον τρόπο αυτό απέδειξε ότι ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα των νοσοκομείων στην Ελλάδα, που είναι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις και οι οποίες απειλούν έναν στους οκτώ νοσηλευόμενους ασθενείς, μπορεί να αντιμετωπιστεί.

Τα σημαντικά οφέλη των καλών πρακτικών στη διαχείριση των ασθενών καταγράφηκαν σε δέκα μεγάλα δημόσια νοσοκομεία, όπου υλοποιείται από τα τέλη του 2021 πιλοτικά το πανελλήνιο Πρόγραμμα για την Πρόληψη και τον Ελεγχο των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων και της Μικροβιακής Αντοχής (GRIPP-SNF). «Αυτό ήταν μόνο σε δέκα νοσοκομεία. Υπάρχουν 120 νοσοκομεία στην Ελλάδα. Φαντάζεστε αυτά τα οφέλη να τα έχουμε σε όλα; Και εκτός από τις συγκεκριμένες μικροβιαιμίες (CLABSΙ) υπάρχουν και άλλες νοσοκομειακές λοιμώξεις. Λοιμώξεις που σχετίζονται με τον ουροκαθετήρα, το χειρουργικό πεδίο, τον αναπνευστήρα κ.ά.», επισημαίνει στην «Κ» ο επιστημονικά υπεύθυνος του προγράμματος, διευθύνων σύμβουλος του Κέντρου Κλινικής Επιδημιολογίας και Εκβασης Νοσημάτων (CLEO) και καθηγητής Παιδιατρικής στο ΕΚΠΑ, Θεοκλής Ζαούτης.

Το πρόγραμμα έχει αποκλειστική χρηματοδότηση από το Ιδρυμα Σταύρος Νιάρχος, και υλοποιείται μέσω του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) από το CLEO και με τη συμβολή και του Institute for Healthcare Improvement (Βοστώνη, ΗΠΑ), έναν από τους μεγαλύτερους οργανισμούς στον κόσμο στη βελτίωση της ποιότητας της υγείας και στην πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Με αφετηρία τον Δεκέμβριο του 2021, έγινε αρχικά και για ένα εξάμηνο μία πρώτη καταγραφή της κατάστασης στα νοσοκομεία που επιλέχθηκαν να συμμετάσχουν και συγκεκριμένα στα «Ευαγγελισμός», «Αγιος Σάββας», Παίδων «Αγία Σοφία», Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού», «Παπαγεωργίου» και στα πανεπιστημιακά Αττικόν, Αλεξανδρούπολης, Λάρισας, Ρίου και Ηρακλείου.

Η καταγραφή έγινε στην ψηφιακή πλατφόρμα καταγραφής και ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων που δημιουργήθηκε στο πλαίσιο του προγράμματος. «Ο πρώτος βασικός κανόνας στην πρόληψη των λοιμώξεων είναι να μετρήσουμε το τι γίνεται στα νοσοκομεία, κάτι που δεν γινόταν έως τώρα με ομοιόμορφο και συστηματικό τρόπο», σημειώνει ο κ. Ζαούτης και συνεχίζει, «έγινε καταγραφή της πιο συχνής νοσοκομειακής λοίμωξης που είναι η μικροβιαιμία που σχετίζεται με κεντρικό φλεβικό καθετήρα (Central Line Associated Bloodstream Infections – CLABSI). Και έγινε μία επιτήρηση της συμμόρφωσης του προσωπικού στους κανόνες της υγιεινής χεριών. Γιατί όσο κι αν ακούγεται απλό, αυτή είναι η πιο σημαντική παρέμβαση για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων».

«Αυτό ήταν μόνο σε δέκα νοσοκομεία. Φαντάζεστε αυτά τα οφέλη να τα έχουμε σε όλα;», επισημαίνει στην «Κ» ο Θεοκλής Ζαούτης, επιστημονικά υπεύθυνος του προγράμματος που εφαρμόζεται πιλοτικά από το 2021.

Τα πρώτα δεδομένα από τη μέτρηση ήταν απογοητευτικά, καθώς μόλις στο 43,1% των περιπτώσεων όπου επαγγελματίας υγείας ήρθε σε επαφή με νοσηλευόμενο ασθενή τηρήθηκαν οι κανόνες υγιεινής των χεριών. Ο δε αριθμός των λοιμώξεων που μετρήθηκε κατά την περίοδο Δεκέμβριος 2021 – Ιούνιος 2022 χαρακτηρίζεται ως υψηλός: 8,1 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες νοσηλείας με κεντρικό φλεβικό καθετήρα.

Ακολούθησε τον Ιούνιο του 2022 το δεύτερο στάδιο του προγράμματος που ήταν η σύνταξη οδηγιών τις οποίες θα πρέπει να ακολουθούν γιατροί και νοσηλευτές στη διαχείριση του κεντρικού φλεβικού καθετήρα στους ασθενείς, η εκπαίδευση του προσωπικού σε αυτές τις οδηγίες και φυσικά η εφαρμογή τους και ο έλεγχος εφαρμογής τους. Οι οδηγίες αφορούν τρεις διαφορετικούς χειρισμούς-βήματα που πρέπει να γίνουν από το προσωπικό κατά την εισαγωγή του καθετήρα στον ασθενή, τη φροντίδα του καθετήρα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, αλλά και την αφαίρεσή του, όταν πλέον δεν χρειάζεται. Για κάθε μία από αυτές τις τρεις διαδικασίες χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο του checklist (λίστα ελέγχου των βημάτων που πρέπει να γίνουν), ενώ ομάδα του CLEO αλλά και νοσηλευτές λοιμώξεων των νοσοκομείων επιτηρούσαν την εφαρμογή των οδηγιών. Με τη λήξη αυτής της διαδικασίας και για το διάστημα Φεβρουαρίου 2023 – Μαΐου 2024 οι δείκτες μετρήθηκαν ξανά. Και είχαν μειωθεί σημαντικά: από τις 8,1 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες νοσηλείας με φλεβικό καθετήρα, σε 5, που σημαίνει μείωση της τάξης του 38,5%. Υπολογίστηκε δε ότι την ίδια περίοδο στα τμήματα των δέκα νοσοκομείων που βελτίωσαν τους δείκτες αποτράπηκαν 495 λοιμώξεις που θα είχαν συμβεί εάν δεν είχαν υλοποιηθεί οι παρεμβάσεις του προγράμματος. Στο ίδιο πλαίσιο σώθηκαν 60 έως και 120 ζωές και αποφεύχθηκαν πάνω από 5.000 ημέρες νοσηλείας.

Ο κ. Ζαούτης τονίζει ότι «είναι μία πολύ σημαντική μείωση, η οποία μας δείχνει ότι οι παρεμβάσεις έχουν αποτέλεσμα. Η μείωση οφείλεται κυρίως στο προσωπικό. Εμείς τους δώσαμε τα εργαλεία και την τεχνογνωσία. Εκείνοι έκαναν τη δουλειά».

Υγιεινή χεριών

Σημαντική ήταν και η βελτίωση της συμμόρφωσης στους κανόνες της υγιεινής των χεριών: Στην αρχή του προγράμματος, μόνο στο 43,1% των περιπτώσεων όπου επαγγελματίας υγείας ήρθε σε επαφή με νοσηλευόμενο ασθενή είχαν τηρήθηκαν οι κανόνες υγιεινής των χεριών. Πλέον αυτό το ποσοστό έχει φτάσει στο 62%. «Είναι πάρα πολύ σημαντική η βελτίωση, καθώς στη βιβλιογραφία έχει καταγραφεί ότι μία αύξηση αυτού του δείκτη έστω και κατά 10% μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των λοιμώξεων», τονίζει ο κ. Ζαούτης.

Παροχή κινήτρων με επιβραβεύσεις και κυρώσεις

Το πρόγραμμα έχει πλέον επεκταθεί και σε άλλες λοιμώξεις που απειλούν τους νοσηλευόμενους ασθενείς. Είναι ήδη σε εξέλιξη η παρακολούθηση – καταγραφή των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον ουροκαθετήρα αλλά και των χειρουργικών λοιμώξεων, ενώ για τις πρώτες ξεκινούν τώρα και οι παρεμβάσεις για την εφαρμογή των καλών πρακτικών πρόληψής τους. Θα ακολουθήσει η καταγραφή των νοσοκομειακών λοιμώξεων που προκαλεί το βακτήριο κλωστρίδιο και στο τέλος οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα.

Η πρόκληση όμως είναι η εφαρμογή του προγράμματος πανελλαδικά που θα μπορούσε να είναι σωτήρια για χιλιάδες νοσηλευόμενους ασθενείς. Στην Ελλάδα οι νοσοκομειακές λοιμώξεις επηρεάζουν περίπου το 12% των ασθενών που νοσηλεύονται, με κάποιες εκτιμήσεις να κάνουν λόγο για 3.600 θανάτους ετησίως και 166.000 ημέρες νοσηλείας. Μελέτη που διενεργήθηκε το φθινόπωρο του 2022, σε 50 νοσοκομεία της χώρας κατέδειξε ότι το 12,1% των νοσηλευόμενων ασθενών εμφάνισε τουλάχιστον μία νοσοκομειακή λοίμωξη την ημέρα της καταγραφής, ποσοστό που κατατάσσει την Ελλάδα στην πρώτη θέση μεταξύ των χωρών της Ε.Ε. μετά την Κύπρο, όπου το 13,8% των νοσηλευόμενων ήταν με λοίμωξη σχετιζόμενη με χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας την ημέρα της καταγραφής. Κατά μέσον όρο στην Ευρώπη, το 7,2% των νοσηλευόμενων εμφανίζει νοσοκομειακή λοίμωξη, με τη Λετονία, τη Ρουμανία και το Μαυροβούνιο να είναι στις καλύτερες θέσεις με μόλις 3%, 3,1% και 3,3% συχνότητα λοιμώξεων μεταξύ των νοσηλευομένων. Ακόμη πιο αρνητικό είναι το γεγονός ότι με την πάροδο των ετών το πρόβλημα εντείνεται. Ειδικότερα, σε αντίστοιχη μελέτη του 2011-2012 η συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων μεταξύ των νοσηλευομένων στην Ελλάδα ήταν 9% (6% ο ευρωπαϊκός μέσος όρος), και στη μελέτη του 2016-2017 10% (5,9% ο ευρωπαϊκός μέσος όρος).

Για να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα θα πρέπει οι παρεμβάσεις που έγιναν να επεκταθούν πανελλαδικά και να εδραιωθούν ώστε να γίνουν καθημερινή ρουτίνα στα νοσοκομεία.

Σύμφωνα με τον κ. Ζαούτη, για να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα θα πρέπει οι παρεμβάσεις που έγιναν μέσω του προγράμματος να επεκταθούν και να εδραιωθούν ώστε να γίνουν καθημερινή ρουτίνα στα νοσοκομεία. «Νομίζω ότι τα αποτελέσματα που έχουμε μιλάνε μόνα τους. Αυτό το μοντέλο, αυτός ο τύπος εκπαίδευσης, οι πρακτικές με τα checklist, φαίνεται να λειτουργούν. Το πρόγραμμα τελειώνει τέλος του 2025, αρχές του 2026. Πρέπει να βρεθεί ένας τρόπος μέχρι τότε να γίνει η επέκτασή του σε όλα τα νοσοκομεία, και να μη χαθούν αυτά τα εργαλεία και τα οφέλη. Να μην επιστρέψουμε στο παρελθόν. Πρέπει τα ίδια τα νοσοκομεία να αναλάβουν την ευθύνη για τη συνέχιση της εφαρμογής των πρακτικών. Επισκέφθηκα τα δέκα νοσοκομεία του πιλοτικού προγράμματος πριν από το καλοκαίρι. Τους είπα ότι το πρόγραμμα κάποια στιγμή θα σταματήσει, η ομάδα του CLEO θα φύγει. Η τεχνογνωσία, τα εργαλεία, τα checklist θα μείνουν, αλλά εάν δεν αναλάβετε εσείς, δεν θα υπάρχει κάποιος να ελέγχει εάν χρησιμοποιούνται». Ο κ. Ζαούτης σημειώνει ότι ίσως ήρθε η ώρα η χώρα μας να επιβραβεύει τα νοσοκομεία που θα καταφέρουν να μειώσουν τις λοιμώξεις και να «τιμωρεί» όσα δεν προσπαθούν.

«Η ψηφιακή πλατφόρμα καταγραφής των λοιμώξεων μας δίνει μία ευκαιρία, χωρίς να εκθέτουμε κανέναν, να κάνουμε συγκρίσεις μεταξύ των νοσοκομείων. Και ίσως να προχωρούμε σε επιβράβευση και κυρώσεις. Αυτές οι δύο λέξεις είναι ταμπού στην Ελλάδα, αλλά κάποια στιγμή πρέπει να τις σκεφτούμε γιατί η βιβλιογραφία έχει δείξει ότι οι χώρες που έχουν πετύχει σημαντικές μειώσεις με διάρκεια τις χρησιμοποιούν ως κίνητρα. Π.χ. στις ΗΠΑ, οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν πληρώνουν τα νοσοκομεία για τις επιπλέον ημέρες νοσηλείας που θα απαιτηθούν για την αντιμετώπιση του ασθενούς που εμφάνισε νοσοκομειακή λοίμωξη», σημειώνει o κ. Ζαούτης.

Η «σιωπηλή πανδημία» της μικροβιακής αντοχής

Σύμφωνα με τα συμπεράσματα μεγάλης μελέτης που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο επιστημονικό περιοδικό Lancet, και στην οποία συμμετείχαν 500 ερευνητές, τα επόμενα χρόνια προβλέπεται ότι θα αυξηθούν σε 1,91 εκατ. παγκοσμίως οι θάνατοι που είναι άμεσα συνδεδεμένοι με τη μικροβιακή αντοχή. Το αντίστοιχο νούμερο το 2021 ανερχόταν σε 1,14 εκατ. θανάτους.

Ωστόσο στη μελέτη σημειώνεται ότι η μικροβιακή αντοχή δεν θα ευθύνεται μόνο για τους θανάτους από λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά, αλλά θα οδηγήσει σε συνολικά 8,2 εκατ. ετήσιους θανάτους παγκοσμίως έως το 2050. Το 2021 καταγράφηκαν 4,71 εκατ. θάνατοι για τους οποίους ευθυνόταν απόλυτα ή και σε μικρότερο βαθμό η μικροβιακή αντοχή.

Με βάση στοιχεία έκθεσης του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC), μόνο το 2020, οι λοιμώξεις που εμφάνισαν ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά –ενδονοσοκομειακές σε ποσοστό 70%– ήταν περισσότερες από 800.000 σε όλη την Ευρώπη. Προκάλεσαν τουλάχιστον 35.000 θανάτους, ενώ πολλοί από τους επιζήσαντες είχαν σωματικές επιπλοκές, πνευματική αδυναμία, ακόμη και αναπηρία.

Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι αν τα αντιβιοτικά χάσουν τελείως τη δύναμή τους, απλές χειρουργικές επεμβάσεις θα ενέχουν σοβαρό κίνδυνο για την υγεία των ασθενών, ενώ ασθενείς με βακτηριακή πνευμονία θα πρέπει να θεωρούνται καταδικασμένοι.

Μέχρι πρόσφατα οι ερευνητές που μελετούσαν τη μικροβιακή αντοχή –και την οποία κάποιοι αποκαλούν «σιωπηλή πανδημία»–, είχαν εστιάσει στην υπερβολική χρήση αντιβιοτικών.

Τα τελευταία χρόνια ωστόσο η κλιματική αλλαγή έχει επίσης ενοχοποιηθεί καθώς όλο και περισσότερα στοιχεία αποδεικνύουν ότι σημαντικό μερίδιο ευθύνης στην ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής έχουν και παράγοντες που σχετίζονται με το περιβάλλον.

Οι ολοένα και υψηλότερες θερμοκρασίες που αυξάνουν τόσο τον ρυθμό ανάπτυξης βακτηρίων όσο και τον ρυθμό εξάπλωσης γονιδίων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μεταξύ μικροοργανισμών, η ατμοσφαιρική ρύπανση, τα όλο και πιο πυκνοκατοικημένα αστικά κέντρα, δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για τη μεγαλύτερη αντοχή στα αντιβιοτικά, λένε οι επιστήμονες, που σημειώνουν ότι σε βάθος χρόνου το φαινόμενο θα είναι πιο έντονο.

Επίσης, αν και η μικροβιακή αντοχή αναμένεται να πλήξει κατά κύριο λόγο χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα, ειδικά σε νότια Ασία και Λατινική Αμερική, εκτιμούν ότι θα είναι πολύ μεγάλο πρόβλημα για όλες τις χώρες του κόσμου.