Θεοκλής Ζαούτης: Θα φτάσουμε στην ανοσία βήμα-βήμα

Η ανοσία του γενικού πληθυσμού και τα τεστ για τον Covid-19: δύο παράμετροι που θα μας απασχολούν όλο και περισσότερο καθώς το πρώτο κύμα (;) της πανδημίας φαίνεται να μπαίνει σε υφεσιακή τροχιά.

«Τα δύο αυτά θέματα- ανοσία και τεστ- συνδέονται άμεσα», λέει ο Θεοκλής Ζαούτης, καθηγητής Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας και Επιδημιολογίας στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια στις Η.Π.Α., μέλος της επιτροπής των 26 επιστημόνων που συνέστησε το Υπουργείο Υγείας και ιθύνων νους του Κέντρου Κλινικής Επιδημιολογίας και Εκβασης Νοσημάτων- Cleo.

«Τα αξιόπιστα, σε μεγάλους αριθμούς τεστ είναι απαραίτητα για να εκτιμήσουμε το ποσοστό του πληθυσμού που έχει αποκτήσει ανοσία».

Τι σημαίνει «ανοσία της αγέλης»; Και πότε επιτυγχάνεται;

Η ανοσία της αγέλης επιτυγχάνεται όταν αρκετά άτομα του γενικού πληθυσμού γίνονται ανθεκτικά σε μια ασθένεια μέσω εμβολιασμού, ή προηγούμενης έκθεσης στη λοίμωξη. Τότε, ο ιός δεν μπορεί να διαδοθεί σημαντικά στον υπόλοιπο πληθυσμό. Το ποσοστό του πληθυσμού που πρέπει να νοσήσει για να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης, διαφέρει ανάλογα με τον κάθε ιό. Υπάρχει ένας αριθμός/ μέγεθος, το R0(ρο μηδέν) που εκφράζει την ισχύ της μεταδοτικότητας κάθε ιού- αν το R0 είναι 1.0, αυτό σημαίνει πως κάθε φορέας του ιού, τον μεταδίδει (κατά μέσο όρο) σε ακόμα έναν άνθρωπο. Το R0 για την γρίπη είναι 1, ενώ για την ιλαρά είναι 18…- για τον κορονοϊό κυμαίνεται μεταξύ 2- 3, δηλαδή ένα άτομο έχει τη δυνατότητα να μεταδώσει τον ιό σε άλλα 2 έως 3 άτομα. Τελικά όσο μεγαλύτερο είναι το R0, τόσο μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού πρέπει να νοσήσει για να αποκτήσουμε ανοσία της αγέλης. Στην περίπτωση της ιλαράς, που έχει τόσο μεγάλη μεταδοτικότητα, για να αποκτήσουμε ανοσία της αγέλης πρέπει να νοσήσει το 95% του πληθυσμού- για τον κορονοϊό ο αντίστοιχος αριθμός εκτιμάται στο 50- 70%, δηλαδή το 50- 70% του γενικού πληθυσμού πρέπει να νοσήσει, ή να αποκτήσει ανοσία μέσω εμβολιασμού για να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης.

Οποιος έχει νοσήσει, έχει (σίγουρα) αποκτήσει και ανοσία;

Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό ερώτημα και πάνω σε αυτό εντοπίζονται οι μεγαλύτεροι προβληματισμοί της επιστημονικής κοινότητας. Η ανοσία (ή όχι) ελέγχεται συνήθως με τεστ αντισωμάτων που διενεργούνται περίπου δύο βδομάδες μετά την εκδήλωση της νόσου– απαιτούνται 12 με 13 μέρες αφότου νοσήσεις για να αποκτήσεις αντισώματα. Θεωρούμε λοιπόν πως δύο βδομάδες είναι ένα ασφαλές χρονικό διάστημα για να μετρήσουμε τα αντισώματα ενός ανθρώπου και να αποφανθούμε με σιγουριά για το αν ο ασθενής που πέρασε τη λοίμωξη, απέκτησε ανοσία. Όμως, για τον κορονοϊό δεν έχουμε ακόμη αξιόπιστα τεστ αντισωμάτων– έχουν βγει αρκετά στην αγορά αλλά ούτε ο ΠΟΥ, το ευρωπαϊκό ΚΕΕΛΠΝΟ, ή το αμερικανικό CDC δεν έχουν μέχρι σήμερα επαρκή στοιχεία για την αξιοπιστία τους. Χρησιμοποιούνται πολλά τεστ, από διάφορες εταιρείες, όμως είμαστε ακόμα σε πρώιμο στάδιο ώστε να αξιολογήσουμε τον βαθμό της ακρίβειας και αξιοπιστίας τους. Θεωρώ, πάντως, πως μέσα στις επόμενες βδομάδες θα έχουμε επαρκή δεδομένα για το ποια από αυτά τα τεστ είναι αρκετά αξιόπιστα.

«Επίσης, κάποιες μελέτες έχουν ήδη δείξει ότι άτομα που περνάνε τη νόσο με σχετικά ήπια συμπτώματα μπορεί να μην αποκτήσουν αντισώματα, ή έστω αρκετά αντισώματα ώστε να μπορούμε να τα μετρήσουμε. Δε μπορούμε λοιπόν να είμαστε σίγουροι για το αν η έλλειψη αντισωμάτων σημαίνει κατά απόλυτο τρόπο ότι δεν είσαι προστατευμένος, ή ότι πέρασες ήπια τη νόσο, αλλά αν ο ιός επιστρέψει, ο οργανισμός είναι όντως προστατευμένος και μπορεί να τον αντιμετωπίσει. Και δεν ξέρουμε πόσο θα διαρκέσει η ανοσία- είναι μόνιμη ή όχι; Αυτά είναι σημαντικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν στο άμεσο μέλλον, για να ανταποκριθούμε επαρκώς και στο επόμενο κύμα της επιδημίας, αν και όποτε έρθει.

Πως μπορεί να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης με τη μεγαλύτερη δυνατή ασφάλεια;

Συχνά παρερμηνεύεται η έννοια της «ανοσίας της αγέλης»: αν φτάσουμε στην ανοσία της αγέλης χωρίς εμβολιασμό, αυτό σημαίνει ότι δεν έχουμε προστατεύσει κανέναν από τον ιό, απλώς νόσησαν αρκετά άτομα ώστε, πλέον, να μην έχουμε επιδημία. Πως όμως μπορούμε να έχουμε μια ελεγχόμενη έκθεση στον ιό και παράλληλα να φτάσουμε σε αυτό το σημείο/ ποσοστό όπου το 50- 70% των ανθρώπων να έχει αντισώματα, προκειμένου να σταματήσει η επιδημία, να εξασθενήσει η έντονη μεταδοτικότητα του ιού; Είναι μια δύσκολη ερώτηση- σε έναν λελογισμένο έλεγχο της κατάστασης συνεισφέρουν σίγουρα τα (πολλά) διαγνωστικα τεστ, ώστε να ξέρουμε ποιοι νοσούν και να απομονώνονται άμεσα, αλλά και ποιοι έχουν ανοσία και είναι προστατευμένοι. Τα μέτρα «κοινωνικής απόστασης» (social distancing) δε μπορούν να συνεχιστούν μακροπρόθεσμα γιατί η κοινωνία και η οικονομία θα καταρρεύσουν.

«Θα πρέπει να ζήσουμε για κάποιο χρονικό διάστημα με το λεγόμενο “acceptable rate” (αποδεκτό ποσοστό) κορονοϊού. Το ακριβές μέγεθος αυτού του ποσοστού σχετίζεται με παραμέτρους και επιλογές της κάθε κοινωνίας- π.χ. την ικανότητα του κάθε συστήματος υγείας να υποστηρίξει ιατρικά τα κρούσματα, γιατί δεν θέλουμε να χάσουν τη ζωή τους άνθρωποι που αν είχαν την δέουσα φροντίδα σε μια ΜΕΘ θα μπορούσαν να επιβιώσουν. Μια άλλη επιλογή είναι, κρατώντας τους ηλικιωμένους και τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού προστατευμένες, να άρουμε σταδιακά την καραντίνα στους πιο πιο νέους και υγιείς ανθρώπους– και μέσω αυτών να επιτύχουμε, βήμα- βήμα, προσεκτικά, την ανοσία του γενικού πληθυσμού».

Η ελληνική διαχείριση της πανδημίας; Τα μέτρα προς το παρόν έσωσαν πολλές ζωές, αλλά πόσο πιθανό είναι η χώρα να χτυπηθεί σκληρότερα σε επόμενο κύμα μετάδοσης του Covid-19;

Η τακτική που ακολουθείται- και θεωρώ πως είναι σωστή, ουσιαστικά «αγοράζει χρόνο»: όχι μόνο για να προετοιμαστεί καλύτερα το σύστημα υγείας αλλά και για να αναπτυχθούν θεραπείες και εμβόλια. Είναι εξαιρετικά πιθανό για τα επόμενα 1- 2 χρόνια να πρέπει να ζήσουμε «μαζί» με τον κορονοϊό, χωρίς να αισθανόμαστε πλήρη ασφάλεια και με περιοριστικά μέτρα μετάδοσης να είναι απαραίτητα ανά διαστήματα.

«Στην Ελλάδα λήφθηκαν εγκαίρως αυστηρά, ισχυρά μέτρα περιορισμού της μετάδοσης του ιού. Και η βιβλιογραφία, η έρευνα έχει δείξει ότι όσο πιο έγκαιρα πάρεις αυτές τις αποφάσεις, θα σώσεις και περισσότερες ζωές. Σώσαμε ζωές. Και το βλέπουμε στους αριθμούς, όταν κάνουμε τη σύγκριση με τους αντίστοιχους άλλων κρατών. Αν αναπτυχθούν θεραπείες και βρεθεί το εμβόλιο, θα μπορέσουμε τελικά να ξεπεράσουμε την πανδημία αυτή με το μικρότερο δυνατό κόστος σε ανθρώπινες ζωές. Όμως, πιθανότατα, μικρότερο κομμάτι του πληθυσμού της Ελλάδας έχει αναπτύξει ανοσία. Ελλοχεύει, λοιπόν, ο κίνδυνος (αν δεν «οχυρωθεί» το σύστημα υγείας, αν δεν έχουμε θεραπείες, αν δεν έρθει το εμβόλιο), τα επόμενα κύματα, αν δεν τα «προλάβουμε» όπως το πρώτο, να μας χτυπήσουν πιο δυνατά. Υπάρχουν τέτοια δεδομένα από την ισπανική γρίπη του 1918- 20, όπου πόλεις και περιοχές που πέρασαν σχετικά ήπια το πρώτο κύμα της επιδημίας, βιώσανε πολύ άσχημα το δεύτερο. Βέβαια, αυτά τα δεδομένα δεν είναι απόλυτα συγκρίσιμα με τη σημερινή κατάσταση- πριν εκατό χρόνια δεν υπήρχαν ΜΕΘ, δεν είχαμε αντιβιοτικά, ούτε τις σημερινές τεχνολογίες για την αναπνευστική υποστήριξη των ασθενών.

Γίνεται από την αρχή αυτής της πανδημίας μεγάλη συζήτηση για τα τεστ- ποια είδη τεστ υπάρχουν, κατά πόσο είναι εφικτή η μαζική παραγωγή τους σε παγκόσμια κλίμακα…

Υπάρχουν τεστ που διαγνώσκουν τον κορονοϊό, αν έχεις προσβληθεί ή όχι- αυτά τα τεστ είναι μοριακά (PCR tests). Στην ίδια κατεύθυνση, της διάγνωσης δηλαδή, καθόλη την περίοδο που διανύουμε αξιολογούνται από τους επιστήμονες και κάποια πιο γρήγορα, rapid test. Τα τεστ των αντισωμάτων, όπου αναφέρθηκα προηγουμένως, αποτελούν άλλη κατηγορία: είναι τεστ ανοσίας.

«Θα πρέπει σύντομα να έχουμε στη διάθεσή μας έναν τεράστιο αριθμό τεστ, ίσως για όλο τον κόσμο- ναι, θα πρέπει να βρεθούν τα αξιόπιστα αλλά και να παραχθούν γρήγορα σε τεράστια κλίμακα. Δεν είναι καθόλου εύκολο ή απλό, αλλά εταιρείες και ερευνητές «τρέχουνε» σε τρελούς ρυθμούς γιατί έχουμε αντιληφθεί πόσο κρίσιμη είναι η χρησιμοποίησή τους. Η παραγωγή τους θα αποτελέσει προτεραιότητα όλων. Αλλιώς δε θα μπορέσει να «ανοίξει» ο κόσμος…

Σε επόμενο κύμα της επιδημίας θα πρέπει να επαναληφθεί ένα τόσο αυστηρό και γενικευμένο lock down; Πως το ζήτημα της ιχνηλάτησης του ιού μπορεί να καθορίσει τις εξελίξεις;

Αν έχουμε στη διάθεσή μας αξιόπιστα rapid test σε μεγάλους αριθμούς, τα μέτρα περιορισμού της μετάδοσης του ιού θα μπορούσαν να είναι πιο στοχευμένα. Αν, π.χ., σε ένα χωριό παρουσιαστεί ένα μικρό, τοπικό «ξέσπασμα» (outbreak) του ιού, κάνεις γρήγορα τεστ, απομονώνεις την περιοχή και περιορίζεις αμέσως την εξάπλωση του ιού. Σε ένα εργοστάσιο, όπου κάποιος εργαζόμενος παρουσιάζει συμπτώματα, κάνεις αμέσως το τεστ στον ίδιο και στους συναδέλφους του, διαπιστώνεις ποιοι έχουν τον ιό, τους στέλνεις σπίτι και, ίσως, κλείσεις και τη μονάδα για λίγες μέρες. Δεν μπορούμε, όμως, να αντέξουμε ένα σχεδόν συνεχές, γενικευμένο lockdown.

«Μέσα στους επόμενους μήνες θα επιχειρηθεί επιστημονικά μία εκτίμηση της ανοσίας του γενικού πληθυσμού στην Ελλάδα– υπάρχουν τα κατεγραμμένα κρούσματα αλλά θεωρούμε πως είναι πολύ περισσότερα, ακούγονται διαρκώς διάφοροι αριθμοί και μεγέθη, από δέκα έως πενήντα φορές περισσότεροι νοσούντες. Ας εστιάσουμε στο ότι ακόμα δεν γνωρίζουμε τον πραγματικό αριθμό- αναμένοντας, όμως, το δεύτερο κύμα της επιδημίας, πρέπει να έχουμε μια καλύτερη, πολύ ακριβέστερη εικόνα της έκτασης της επιδημίας στην Ελλάδα».

Υπάρχουν και οι ασυμπτωματικοί νοσούντες. Ή αυτοί που έχουν πολύ ήπια συμπτώματα και δεν υποβάλλονται σε τεστ.

Θα δώσω ένα αντιπροσωπευτικό παράδειγμα: στο αεροπλανοφόρo USS Roosevelt υπηρετούν 4.800 άντρες και γυναίκες ως πλήρωμα. Το 94% αυτών υποβλήθηκε σε τεστ για τον κορονοϊό και περισσότερα από 600 άτομα βρέθηκαν θετικά. Το 60% αυτών των θετικών στον ιό μελών του πληρώματος, δεν έχουν κανένα σύμπτωμα. Το ποσοστό αυτό των ασυμπτωματικών στο USS Roosevelt είναι τεράστιο– θεωρούμε πως μόνο ένα 20- 25% του γενικού πληθυσμού περνάει ασυμπτωματικά τον κορονοϊό.

Μήπως οφείλεται στο ότι είναι ένας «ειδικός» πληθυσμός, νέοι, γενικά υγιείς άντρες και γυναίκες;

Ακριβώς. Νέοι άνθρωποι, μεταξύ είκοσι και τριάντα ετών στην πλειοψηφία τους, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα υγείας.

Αρα, είναι ένα μεμονωμένο γεγονός που, όμως, μπορεί να δίνει μια σχετικά ακριβή εικόνα των ασυμπτωματικών ασθενών σε συγκεκριμένα ηλικιακά γκρουπ, όπως αυτό των νέων ανθρώπων χωρίς σημαντικά υποκείμενα νοσήματα.

Ναι. Όταν κάνουμε την εκτίμηση της ανοσίας του γενικού πληθυσμού, πρέπει να έχουμε αντιπροσωπευτικά δείγματα από διάφορες ηλικιακές ομάδες. Αυτές οι πληροφορίες είναι κρίσιμες: αν μπορούσαμε να είμαστε σίγουροι ότι το 60% των παιδιών (σε σχολική ηλικία) έχουν ανοσία, θα ανοίγαμε τα σχολεία αύριο.

Ο καθηγητής Ηλίας Μόσιαλος πρότεινε όταν μία εταιρεία αναπτύσσει μια αξιόπιστη νέα τεχνολογία κατά του κορονοϊού, να αγοράζουν οι κυβερνήσεις τα δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας της «πατέντας» από την εν λόγω εταιρεία, ώστε αμέσως να μπορούν να αναθέτουν σε μεγαλύτερο αριθμό εταιρειών τη μαζική παραγωγή του αντίστοιχου τεστ, π.χ.. Και η ελληνική κυβερνηση έχει ήδη ταχθεί υπέρ αυτής της τακτικής, σε παγκόσμιο επίπεδο.

Θεωρώ πως αυτή είναι μια πολύ καλή ιδέα- ο καθηγητής Μόσιαλος είναι ένας καταπληκτικός επιστήμονας που με τον συμβουλευτικό ρόλο που ανέλαβε, συνδράμει εξαιρετικά το ελληνικό κράτος και την κυβέρνηση σε αυτή τη συγκυρία. Ο τρόπος που προτείνει είναι ίσως ο μοναδικός (πρακτικά εφαρμόσιμος κιόλας) που μπορεί να «πολλαπλασιάσει» τις δυνατότητες της παγκόσμιας κοινότητας να παρέχει τεστ σε όλους τους τους ανθρώπους. Θα πρέπει, όμως, να είμαστε πολύ προσεκτικοί στην τήρηση των αρχικών προδιαγραφών από τις εταιρείες που θα αναλάβουν τη μαζική παραγωγή του. Όπως ακριβώς συμβαίνει και με τα γενόσημα. Θα πρέπει να επανεξετάζεται η αξιοπιστία του παραγόμενου προϊόντος– γιατί οι τεχνολογίες που κάθε εταιρεία έχει στη διάθεσή της δεν είναι πάντα εφάμιλλες και αυτό θα πρέπει να το έχουμε υπόψιν.

Στο πεδίο του τουρισμού, υπάρχει ασφαλής τρόπος να υποδεχτούμε αριθμούς επισκεπτών, ικανούς να περιορίσουν τη ζημιά στην ελληνική οικονομία;

Η Ε.Ε. προσπαθεί να καταλήξει σε μια ενιαία τακτική όσον αφορά τα ταξίδια, τουλάχιστον εντός Ευρώπης. Είμαστε σε αναμονή οδηγιών από την Κομισιόν- υπάρχουν αρκετά σενάρια και αντίστοιχοι προβληματισμοί. Αν κάνεις τεστ σε έναν επισκέπτη στην Ελλάδα π.χ., άμα τη αφίξει του, στο αεροδρόμιο κιόλας, και το άτομο αυτό είναι θετικό στον κορονοϊό, προκύπτουν πρακτικά ζητήματα διαχείρισης: επιστρέφει στη χώρα του αυτός ο άνθρωπος; Πως; Θα μπει ξανά στο αεροπλάνο; Και που θα φιλοξενηθεί μέχρι να επιστρέψει; Ποιος θα πληρώσει το συνολικό κόστος της διαδικασίας απομόνωσης και επιστροφής του; Υπάρχουν αρκετά προβλήματα σε κάθε περίπτωση και για αυτό η Ε.Ε. προσπαθεί να συμφωνήσουν όλα τα κράτη/ μέλη σε μια κοινή τακτική- τελικά και με κοινή λογική περισσότερο, νομίζω πως ο έλεγχος θα πρέπει να αποτελεί σίγουρα υποχρέωση του κράτους προέλευσης του κάθε ταξιδιώτη και σε δεύτερο επίπεδο της χώρας προορισμού.

«Θέλω μόνο να υπογραμμίσω την αγωνία, την ανάγκη- όταν θα ξέρουμε ποιοι έχουν ανοσία ή όχι- να ΜΗΝ εκτραπούμε ως κοινωνίες και άτομα σε συμπεριφορές “ρατσιστικού” τύπου. Υπάρχει ένας κίνδυνος σε αυτό το σημείο: να ξεχωρίζουμε τους ανθρώπους σε αυτούς που μπορούμε να χαιρετάμε όπως πριν και σε αυτούς που φοβόμαστε να πλησιάσουμε. Το σημειώνω αυτό σαν γιατρός αλλά, πρωτίστως, ως πολίτης- δεν πρέπει να συνηθίζουμε να “ξεχωρίζουμε” τους συνανθρώπους μας».